Шановні колеги, пропонуємо до вашої уваги клінічний випадок, який був опублікований в журналі JAMA (Published online February 8, 2024).

69-річний чоловік звернувся до ревматолога через 3 тижні після госпіталізації з приводу:

• лихоманки;
• втоми;
• висипу;
• набряку правої періорбітальної області;
• задишки.

Це була вже п’ята госпіталізація в стаціонар за останні 3 роки з подібними симптомами.

Під час нещодавньої госпіталізації у чоловіка був виявлений геморагічний висип на обох нижніх кінцівках.

В аналізи мали наступні показники:

• лейкоцити 2,9 × 103/мкл (4,2-10,8 ×103/мкл);
• MCV 96,1 фл (80-96 фл);
• рівень Hb 124 г/л (140-180 г/л);
• СРБ 270 мг/л (0-5 мг/л);
• ШОЕ 98 мм/год (0-20 мм/год);
• АНА, АНЦА негативні.

КТ грудної клітки показало наявність численних дрібних двосторонніх легеневих вузликів, а на МРТ головного мозку було знайдено двобічне збільшення нижнього прямого м’яза з помірними запальними змінами по ходу екстраокулярних м’язів та зорових нервів.

Біопсія шкіри виявила лейкоцитокластичний васкуліт.

Раніше у пацієнта виявляли перикардіальний та плевральний випоти та легеневі інфільтрати. На біопсії легень було виявлено криптогенну пневмонію, що організується з негативним фарбуванням IgG4.

Результати біопсії кісткового мозку, включаючи проточну цитометрію та цитогенетичне тестування, проведені за 18 місяців до поточного звернення, без патології.

Під час останньої госпіталізації чоловік отримував внутрішньовенно метилпреднізолон (40 мг двічі на день) протягом 5 днів і був виписаний з призначенням преднізолона перорально (40 мг на день протягом 4 тижнів).

У пацієнта був діагностований VEXAS (вакуолі, Е1-убіквітин-активуючий фермент, Х-зчеплений, автозапальний, соматичний) синдром.

Ключами до встановлення правильного діагнозу були:

• рецидивуючі епізоди лихоманки;
• запалення;
• ураження шкіри, легень та інших органів;
• макроцитарна анемія.

Синдром VEXAS був вперше зареєстрований у 2020 році. Це рідкісне захворювання, спричинене варіантом гена UBA1 у гемопоетичних клітинах-попередниках. Пацієнти з синдромом VEXAS мають аутозапалення, що характеризується рецидивуючими епізодами запалення в різних органах.

Синдром VEXAS переважно уражає людей старше 50 років. Нещодавнє дослідження секвенування екзомів ДНК, виділеної з периферичної крові, показало, що 1 з 4269 чоловіків старше 50 років мав варіант UBA1, пов’язаний із синдромом VEXAS, хоча не всі пацієнти мали симптоми синдрому VEXAS. 

Клінічні прояви синдрому VEXAS різноманітні та включають:

• ураження шкіри (шкірний васкуліт, нейтрофільні дерматози, вузлувату еритему);
• рецидивуючу лихоманку;
• втрату ваги;
• орхіт;
• гепатоспленомегалію;
• очні прояви (орбітальне запалення, увеїт, склерит, епісклерит);
• сенсоневральну втрату слуху;
• запальний артрит.

Приблизно у 40%-60% пацієнтів розвивається тромбоемболія, а до 77% мають легеневі інфільтрати на КТ.

Також, у пацієнтів із синдромом VEXAS також часто діагностували:

• синдром Світа;
• гігантоклітинний артеріїт;
• вузликовий поліартеріїт;
• рецидивуючий поліхондрит;
• мієлодиспластичні синдроми;
• множинну мієлому.

Синдром VEXAS слід розглядати у чоловіків із пізнім початком недіагностованого запального синдрому з гематологічними аномаліями.

Підвищення маркерів запалення (СРБ, ШОЕ) і макроцитарна анемія є типовими лабораторними результатами. Лімфопенія спостерігається приблизно у 80%, а тромбоцитопенія — у 50% пацієнтів із синдромом VEXAS.

Встановлюється діагноз синдрому VEXAS шляхом ідентифікації варіантів гена UBA1 за допомогою секвенування на основі ПЛР ДНК (виділеної з периферичної крові, кісткового мозку або фіксованої формаліном тканини, залитої парафіном) у пацієнта з симптомами, характерними для синдрому VEXAS.

Глюкокортикоїди є першою лінією лікування. Дослідження імуносупресивних, таких як тоцилізумаб, азацитидин, інгібітори янус-кінази (JAK) і трансплантація алогенних стовбурових клітин, включали дуже невелику кількість пацієнтів і дали різні результати з високим рівнем побічних ефектів (наприклад, пневмонія, тромбоемболія).

Тому лікування має бути індивідуальним.