Новини

Колеги, до вашої уваги реальний клінічний випадок, що демонструє важливість ультразвукової діагностики у веденні ревматологічних пацієнтів.

Клінічний випадок

Пацієнтка М., 35 років, звернулася до ревматолога зі скаргами на погіршення перебігу вже діагностованого ревматоїдного артриту. Останні два місяці її турбують підшкірні ущільнення в ділянці ліктів та пальців рук. Утворення збільшуються, не спричиняють болю, проте помітно змінюють зовнішній вигляд кистей і створюють труднощі в повсякденному житті.

Крім того, жінка відзначає посилення ранкової скутості (до півтори години), а також періодичний біль і набряки дрібних суглобів кистей.

З історії хвороби лікар дізнався, що ревматоїдний артрит, серопозитивна форма (наявні антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду), був діагностований жінці 2 роки тому. 

Також, стала відомою інформація про те, що пацієнтка приймає метотрексат у дозі 15 мг на тиждень у поєднанні з фолієвою кислотою. Спроби підвищити дозу призводили до небажаної реакції — рівень печінкових ферментів зростав у 4 рази.

Зі способу життя пацієнтки лікар визначив, що вона палить 10–15 цигарок на день і помірно вживає алкоголь. 

Об’єктивне обстеження показало: 

• Пальпація: щільні, безболісні підшкірні утворення до 1 см у ділянці ліктів та міжфалангових суглобів.
• Візуально: припухлість чотирьох дрібних суглобів, зниження функції рук.
• Індекс активності хвороби DAS28: 4.7 — що відповідає середньому рівню активності.
• Кількість болючих і припухлих суглобів: по 4.

Щодо лабораторних показників, то була наступна картина: 

• Ревматоїдний фактор — 64.
• Антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду — 500.
• C-реактивний білок — 2 мг/л.
• ШОЕ — 15 мм/год.
• Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ), креатинін — у нормі.

Інструментальна діагностика:

• Рентгенографія: ерозій не виявлено.

Проведено УЗД суглобів правої кисті і візуалізовано:

• В проекції мʼяких тканин пальця над проксимальним міжфаланговим суглобом 3 пальця візуалізується овальної форми утворення, зниженої ехогенності, неоднорідне дифузно, контури чіткі/рівні, васкуляризація підвищена по периферії утворення, не звʼязане з сумкою сухожилля.
• Вузлики мали типову ультразвукову структуру: центральна зона некрозу, оточена гіперехогенною оболонкою – класична картина ревматоїдного вузлика, що дозволило відмежувати їх від тофусів, ліпом та інших підшкірних утворень.
• Синовіт ІІ ступеня за шкалою OMERACT проксимальних міжфалангових суглобів  2-3 пальців правої кисті, наявність допплер-сигналу в зоні гіперваскуляризації.

Діагноз і лікування

Враховуючи підвищену активність артриту та позасуглобові прояви, було ухвалено рішення про корекцію терапії:

• Додано біологічний препарат — інгібітор фактора некрозу пухлин альфа (адалімумаб).
• Збережено метотрексат у тій же дозі.
• Заплановано регулярний моніторинг за допомогою ультразвукового дослідження.

Наразі, пацієнтка перебуває під ретельним наглядом.

Тож, цей випадок переконливо демонструє, наскільки ультразвукова діагностика може стати не просто доповненням, а вирішальним інструментом у веденні ревматологічного пацієнта. 

Саме завдяки УЗД вдалося виявити ревматоїдні вузлики та віддеференціювати їх від інших причин — щільні утворення, які несуть не лише естетичний, а й клінічний виклик.

Що ми знаємо про ревматоїдні вузлики?

• Маркер тяжчого перебігу хвороби: Частіше виникають у пацієнтів із високою активністю запалення та високими титрами антитіл.

• Асоційовані з ризиком системних уражень: Ураження легень, запалення судин (васкуліт).

• Прогностичний фактор: Зростає ймовірність ураження дрібних судин, інтерстиціального захворювання легень.

• Можуть викликати локальні ускладнення: Виразки, інфікування, здавлення нервів.

Отже, ультразвукове дослідження суглобів і м’яких тканин — це вже не просто допоміжний метод, а невід’ємна частина сучасної ревматології.

Ревматоїдні вузлики — не лише візуальний симптом, а прогностичний сигнал, що вимагає уваги та корекції лікування. І чим раніше ми їх виявимо, тим більше шансів зберегти якість життя наших пацієнтів.