Новини

Нові рекомендації щодо гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу

Бурмістрова Ліана — 02 серпня 2023
149

Про що йдеться?

Гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз (ГЛГ) — це гіперзапальний стан, який призводить до поліорганної недостатності та смерті. 

Системне запалення при ГЛГ є результатом невідповідної та нерегульованої активації природних кілерів (NK), CD8+ цитотоксичних Т-клітин та макрофагів. 

Захворювання класифікується як:

  • первинне (результат успадкованих генетичних мутацій)
  • або вторинне (неадекватна реакція організму на інфекцію, злоякісну пухлину або аутоімунне захворювання). 

Пацієнти з первинним захворюванням проявляються в ранньому дитинстві, тоді як вторинне захворювання маніфестує в дорослому віці з супутнім гострим захворюванням, найчастіше сепсисом або гематологічною злоякісною пухлиною. 

ГЛГ, що виникає в контексті аутоімунного захворювання, називають синдромом активації макрофагів (САМ). Однак, це скоріше історичний пережиток, ніж ознака окремого патологічного процесу. 

Цікаво, що близько 14% дорослих пацієнтів мають алельні аномалії в первинних генах ГЛГ. Значення цих алельних поліморфізмів до кінця не з'ясовано, проте існує гіпотеза, що вони слугують сприятливими факторами при наявності специфічних тригерів.

У літературі не спостерігається чіткої расової або етнічної прихильності. 

У двох найбільших епідеміологічних дослідженнях серед дітей розподіл за статтю був приблизно 1 до 1. Однак у дорослих може спостерігатися дещо підвищене співвідношення ГЛГ у чоловіків порівняно з жінками - трохи менше, ніж 2 до 1.

Гістопатологія ГЛГ (А)/ Гістопатологія зрізу кісткового мозку при ГЛГ демонструє інфільтрацію кісткового мозку макрофагами (забарвлення гематоксиліном та еозином, збільшення 400х).

(B, C) — забарвлення аспірату кісткового мозку демонструє макрофаги, що поглинають гемопоетичні клітини, включаючи еозинофіли та попередники еритроїдних клітин (забарвлення за Райтом-Гімзою, 1000-кратне збільшення). 

Рекомендації ACR / EULAR щодо гемофагоцитарного лімфогістіоцитозу / синдрому активації макрофагів.

Робоча група (РГ) розробила 6 загальних положень і 24 конкретних пункти, які стосуються:

  • раннього розпізнавання;
  • діагностичних підходів;
  • початкового лікування;
  • моніторингу ГЛГ/САМ.

РГ виділила 3 категорії факторів, що сприяють розвитку ГЛГ/САМ: 

  • генетичні;
  • умови, що підвищують сприйнятливість (наприклад, ЮІА, лімфома, певні метаболічні стани);
  • гострі тригери (наприклад, інфекції, імунотерапія).

Основні положення (Overarching Statements)

  • Системне гіперзапалення є імунопатологічним континуумом. Характерні клінічні та лабораторні ознаки індивідуально неспецифічні, але при колективному та поздовжньому розгляді є впізнаваними і вимагають швидкої діагностичної оцінки. Терапевтичне втручання може бути виправданим, навіть якщо воно не відповідає специфічним класифікаційним/діагностичним критеріям ГЛГ/САМ.

  • Системне гіперзапалення може бути пов'язане з гіперферритинемією і прогресувати до загрозливого для життя ГЛГ/САМ.

  • Системне гіперзапалення та ГЛГ/САМ можуть виникати майже при будь-якому запальному стані, але певні сприятливі умови та/або запальні тригери дають підстави для високого рівня підозри.

  • Дослідження та лікування модифікованих факторів, що сприяють системному гіперзапаленню та ГЛГ/САМ, є важливими у веденні кожного пацієнта.

  • Лікування ГЛГ/САМ слід проводити невідкладно, враховуючи як ступінь запалення, так і ступінь органної дисфункції; метою терапії є запобігання/обмеження імунопатології та мінімізація токсичності.

  • При обстеженні та лікуванні пацієнтів з системним гіперзапаленням, у яких підозрюється наявність або прогресування ГЛГ/САМ, корисними можуть бути консультації з фахівцями з цих розладів.

Питання, на які слід звернути увагу

1. Розпізнавання, скринінг та рання діагностика мають першочергове значення. 

Ці клінічні та лабораторні ознаки, особливо якщо вони виникають одночасно, можуть свідчити про системне гіперзапалення і ГЛГ/САМ:

  • стійка лихоманка;
  • підвищений та/або зростаючий феритин або інші маркери запалення/ушкодження (С-реактивний білок, ЛДГ);
  • неадекватно низький або знижений рівень гемоглобіну, тромбоцитів або лейкоцитів (як нейтрофілів, так і лімфоцитів);
  • порушення функції печінки (підвищення АЛТ, АСТ, білірубіну);
  • коагулопатія (низький рівень фібриногену, підвищення ПТ/МНВ, підвищення рівня d-димеру);
  • спленомегалія;
  • порушення функції центральної нервової системи.

Пацієнтам з ознаками системного гіперзапального синдрому, який може представляти або прогресувати до ГЛГ/САМ, слід перевірити рівень феритину.

Пацієнтам з нормальним рівнем феритину, але постійною клінічною підозрою на ГЛГ/САМ слід проводити серійне тестування на феритин.

На додаток до визначення феритину, клініцисти повинні отримати наступні рутинні лабораторні дослідження: 

  • ЗАК;
  • печінкові проби;
  • фібриноген;
  • d-димер;
  • ЛДГ;
  • С-реактивний білок.

2. Існуючі класифікації або діагностичні критерії добре працюють у певних умовах, але жоден набір критеріїв не є достатнім для діагностики синдрому ГЛГ/САМ у всіх контекстах.

3. Оцінка асоціацій:

  • слід розглянути можливість оцінки супутніх інфекцій, ревматологічних захворювань, злоякісних пухлин, метаболічних захворювань та генетичних “помилок” імунітету;
  • генетичне тестування у пацієнтів з ймовірним ГЛГ/САМ слід розглядати на ранній стадії;
  • прийняття рішення про генетичне тестування має враховувати вік, клінічні особливості та результати лабораторних тестів, а також залучати спеціалістів, які мають досвід роботи з ГЛГ/САМ;
  • пацієнтам, яким показано генетичне тестування, рекомендується секвенування наступного покоління (таргетоване секвенування генів, секвенування всього екзому або всього геному) для скринінгу патогенних варіантів, а не секвенування одного гена за методом Сенгера;
  • пацієнтам, які розглядаються для проведення генетичного тестування, слід запропонувати генетичне консультування.

4. Прогностичні фактори та ураження ЦНС.

З несприятливим прогнозом у пацієнтів з імовірним ГЛГ/САМ асоціюються: 

  • злоякісна пухлина;
  • ураження ЦНС;
  • печінкова недостатність;
  • поліорганна дисфункція;
  • тривалий активний перебіг захворювання.

Ці фактори повинні спонукати до невідкладного встановлення діагнозу, виявлення провокуючих станів та початку відповідного лікування.

Всі особи з ймовірним ГЛГ/САМ повинні пройти повне неврологічне обстеження. 

Пацієнти з будь-яким з наступних симптомів повинні бути обстежені на предмет ураження ЦНС: 

  • вік <1 року;
  • відомий генетичний ГЛГ-розлад;
  • енцефалопатія;
  • судоми;
  • зміна психічного стану;
  • дратівливість;
  • менінгізм;
  • головний біль;
  • зміни зору;
  • фокальний дефіцит.

Оцінка ураження ЦНС повинна включати МРТ головного мозку та оцінку рівня глюкози, білка та кількості клітин у спинномозковій рідині з патологічним цитологічним дослідженням, якщо це безпечно.

Оцінка ураження ЦНС не повинна затримувати початок системної імуномодулюючої терапії!

5. Лікування.

  • Для пацієнтів з імовірним ГЛГ/САМ та персистуючим, тяжким або прогресуючим запаленням чи дисфункцією органів слід розглянути питання про початок імуномодулюючого лікування, поки триває діагностичне обстеження.

  • Вибір початкового імуномодулюючого лікування є складним і вимагає оцінки невідкладного ризику через швидке прогресування ГЛГ/САМ та потенційне ускладнення діагностики злоякісної пухлини або погіршення перебігу активної інфекції.

  • Початкова емпірична імуномодулююча терапія у пацієнтів зі швидким прогресуванням ГЛГ/САМ може включати високі дози глюкокортикоїдів, антагоніст ІЛ-1 (анакінра) та/або внутрішньовенний імуноглобулін.

  • На додаток до підтримуючої терапії та імуномодулюючого лікування ГЛГ/САМ, пацієнти повинні отримувати етіотропну терапію (за можливості). 

  • Пацієнтам, для яких передбачається тривала імуномодулююча терапія, слід розглянути можливість застосування антимікробної та/або противірусної профілактики після консультації з лікарем-інфекціоністом.

6. Моніторинг.

У пацієнтів з імовірним ГЛГ/САМ погіршення / відсутність покращення лабораторних показників системного запалення (особливо феритину), ДВЗ-синдрому, гепатиту або цитопенії може свідчити про прогресування захворювання і необхідність перегляду діагнозу та/або лікування.

Такі пацієнти потребують постійного клінічного моніторингу та частої переоцінки дисфункції органів, отже надання допомоги у відділенні інтенсивної терапії.

Лікарі повинні контролювати початкову відповідь на лікування, оцінювати клінічні та лабораторні маркери ураження органів щонайменше щодня та маркери системного запалення щонайменше двічі на тиждень.

7. Мультидисциплінарні команди.

Перевага надається мультидисциплінарному підходу, який може оптимізувати діагностику та ведення пацієнтів із системним гіперзапаленням та ГЛГ/САМ.

Для того, щоб мати можливість читати та коментувати новини