Новини

У сучасній ревматології фахівці вміють контролювати запалення, приборкувати аутоімунні захворювання, лікувати артрити. Проте часто не помічають мовчазного ворога — втрату кісткової маси, яка роками підточує пацієнта без жодних скарг.

Особливо це стосується жінок із ревматичними захворюваннями у постменопаузі, які тривало приймають глюкокортикоїди (ГК). Для них ризик перелому шийки стегна чи хребця — не гіпотетичний, а цілком реальний сценарій, якому можна запобігти.

В представленому клінічному випадку пацієнтка 48 років в менопаузі з системним червоним вовчаком приймає метилпреднізолон 8 мг протягом останніх 3 років, імуносупресивну терапію не приймає. На денситометрії Т кр L1-L4 "-1.2", шийки стегна "-1.5/-1.3"

У цієї  пацієнтки не варто обмежуватись лише оцінкою щільності кісткової тканини за Т-критерієм, який показує остеопенію.  

У нашої пацієнтки поєднуються три потужні фактори ризику остеопорозу:

• Менопауза — зниження естрогенів і прискорена резорбція кістки.
• Тривала  ГК -терапія  (>3 років, 8 мг метилпреднізолону) — прямий негативний вплив на остеобласти.
• Системне аутоімунне запалення через СЧВ без адекватної імуносупресії — підвищене ремоделювання кістки.

При стратифікації ризику основних остеопоротичних переломів за FRAX з урахуванням дози глюкокортикоїдів (ГК)  він складає 7.2 % у цієї пацієнтки, що є вище порогу втручання. FRAX інтегрує клінічні фактори ризику (вік, менопауза, прийом ГК, переломи) разом із Т-критерієм.

Отже, враховуючи FRAX вище «порогу лікування» та прийом ГК ≥ 7,5 мг/д протягом останнього року пацієнтка належить до високого ризику остеопоротичних переломів. 

«Яка буде подальша тактика ведення цієї пацієнтки?» — саме це питання ми поставили шановним лікарям-підписникам спільноти «Ревматологія для професіоналів».

До уваги респондентів були представлені наступні варіанти відповідей:

• Продовжити прийом кальцію та вітаміну Д3.
• Додати  алендронову кислоту.
• Додати золедронову кислоту.
• Додати ібандронову кислоту.
• Додати деносумаб.

Аналізуючи результати опитування ми виявили, що більшість колег (42%) обрали варіант додавання золедронової кислоти. Також, 28% надали перевагу варіантові призначення алендронової кислоти і 22% опитаних вирішили продовжити прийом кальцію та вітаміну Д3.

Тож, для жінки 48 років із СЧВ, тривалим прийомом метилпреднізолону в дозі 8 мг,  Т-score -1.5, яка відноситься до високого ризику остеопоротичного перелому необхідно призначення антирезорбтивної терапії з додаванням добавок кальцію та вітаміну Д3.

Препарат першої лінії — бісфосфонати, адже вони:

• Знижують ризик переломів при остеопенії і різних рівнях ризику.
• Рекомендовані при ГК-індукованому остеопорозі  
• Найкраще вивчені, доступні і безпечні.

Перевага віддається пероральному алендронату чи ризедронату, які:

• Мають доказову базу у жінок у менопаузі та при ГК-індукованому остеопорозі.
• Знижують  ризик вертебральних і переломів шийки стегнової кістки.
• Зручні в прийомі.
• Ефективні при остеопенії з різним рівнем ризику.

Альтернативою може бути внутрішньовенне введення золедронової кислоти 1 раз на рік, якщо:

• Є захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
• Низька прихильність до лікування або неможливість регулярного прийому таблеток.
• Пацієнту зручніше разове введення.

Не забуваємо про супровідну терапію:

• Кальцій 1000–1200 мг/день.
• Вітамін D ≥800 МО/день.
• Регулярну фізичну активність.
• Моніторинг щільності кісткової тканини (денситометрія кожні 12–24 міс).

Отже, остеопороз — це не хвороба старіння, а наслідок ігнорованої профілактики. Лікувати — це добре, але ще краще — не дати хворобі розвинутися. Навіть при помірному зниженні щільності кісткової тканини лікар має враховувати повний профіль ризику: менопауза, прийом препаратів, які знижують мінеральну щільність кісткової тканини, системне запалення — це фактори, які не прощають зволікань.

Саме у цьому клінічному випадку є всі підстави вчасно втрутитись і змінити майбутнє пацієнтки — перш ніж перший перелом зруйнує і без того складне життя.

Детальніше це питання ми обговоримо 19 червня о 14:00 у ході фахової школи «Остеопороз: основи менеджменту та профілактики».

Реєструйтеся вже зараз за посиланням https://rheumatology.institute/osteoporoz-osnovi-menedzhmentu-ta-profilaktiki