Новини

У  ревматології фахівці вміють контролювати запалення, приборкувати аутоімунні захворювання, лікувати артрити. Проте часто не помічають мовчазного ворога — втрату кісткової маси, яка роками підточує пацієнта без жодних скарг.

Особливо це стосується жінок із ревматичними захворюваннями та системними аутоімунними захворюваннями у постменопаузі, які тривало приймають глюкокортикоїди (ГК). Для них ризик перелому шийки стегна чи хребця — не гіпотетичний, а цілком реальний сценарій, якому можна запобігти.

Розуміння таких клінічних ситуацій — важлива складова професійної практики лікаря. Саме тому ревматологія для лікарів передбачає не лише вивчення сучасних підходів до лікування ревматичних захворювань, а й аналіз супутніх станів, оцінювання ризиків та вибір обґрунтованої терапевтичної тактики. Такі клінічні випадки допомагають поглиблювати знання в межах напрямку професійне навчання з ревматології та підтримувати професійний розвиток лікарів.

В представленому клінічному випадку пацієнтка 48 років в менопаузі з системним червоним вовчаком приймає метилпреднізолон 8 мг протягом останніх 3 років, імуносупресивну терапію не приймає. На денситометрії Т-критерій L1–L4 — -1,2, шийки стегна — -1,5/-1,3. У цієї пацієнтки не варто обмежуватись лише оцінкою мінеральної щільності кісткової тканини за Т-критерієм, який показує остеопенію.

У нашої пацієнтки поєднуються три потужні фактори ризику остеопорозу:

• Менопауза — зниження естрогенів і прискорена резорбція кістки.
• Тривала ГК-терапія (>3 років, 8 мг метилпреднізолону) — прямий негативний вплив на остеобласти.
• Системне аутоімунне запалення через СЧВ без адекватної імуносупресії — підвищене ремоделювання кістки.

При стратифікації ризику основних остеопоротичних переломів за FRAX з урахуванням дози глюкокортикоїдів (ГК) він складає 7,2% у цієї пацієнтки, що є вище порогу втручання. FRAX інтегрує клінічні фактори ризику (вік, менопауза, прийом ГК, переломи) разом із Т-критерієм.

Отже, враховуючи FRAX вище «порогу лікування» та прийом ГК ≥ 7,5 мг/д протягом останнього року, пацієнтка належить до високого ризику остеопоротичних переломів.

«Яка буде подальша тактика ведення цієї пацієнтки?» — саме це питання ми поставили шановним лікарям-підписникам спільноти «Ревматологія для професіоналів».

До уваги респондентів були представлені наступні варіанти відповідей:

• Продовжити прийом кальцію та вітаміну D3.
• Додати алендронову кислоту.
• Додати золедронову кислоту.
• Додати ібандронову кислоту.
• Додати деносумаб.

Аналізуючи результати опитування, ми виявили, що більшість колег (42%) обрали варіант додавання золедронової кислоти. Також 28% надали перевагу варіанту призначення алендронової кислоти, а 22% опитаних вирішили продовжити прийом кальцію та вітаміну D3.

Тож для жінки 48 років із СЧВ, тривалим прийомом метилпреднізолону в дозі 8 мг, T-score -1,5, яка належить до групи високого ризику остеопоротичного перелому, необхідне призначення антирезорбтивної терапії з додаванням добавок кальцію та вітаміну D3.

Препарат першої лінії — бісфосфонати, адже вони:

• Знижують ризик переломів при остеопенії і різних рівнях ризику.
• Рекомендовані при глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі.
• Найкраще вивчені, доступні і безпечні.
• Перевага віддається пероральному алендронату чи ризедронату, які:
• Мають доказову базу у жінок у менопаузі та при глюкокортикоїд-індукованому остеопорозі.
• Знижують ризик вертебральних переломів і переломів шийки стегнової кістки.
• Зручні в прийомі.
• Ефективні при остеопенії з різним рівнем ризику.

Альтернативою може бути внутрішньовенне введення золедронової кислоти 1 раз на рік, якщо:

• Є захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
• Низька прихильність до лікування або неможливість регулярного прийому таблеток.
• Пацієнту зручніше разове введення.

Не забуваємо про супровідну терапію:

• Кальцій 1000–1200 мг/день.
• Вітамін D ≥800 МО/день.
• Регулярну фізичну активність.
• Моніторинг мінеральної щільності кісткової тканини (денситометрія кожні 12–24 міс).

Отже, остеопороз — це не хвороба старіння, а наслідок ігнорованої профілактики. Лікувати — це добре, але ще краще — не дати хворобі розвинутися. Навіть при помірному зниженні мінеральної щільності кісткової тканини лікар має враховувати повний профіль ризику: менопауза, прийом препаратів, які знижують мінеральну щільність кісткової тканини, системне запалення — це фактори, які не прощають зволікань.

Саме у цьому клінічному випадку є всі підстави вчасно втрутитись і змінити майбутнє пацієнтки — перш ніж перший перелом зруйнує і без того складне життя.

Професійне навчання з ревматології

Друзі, памʼятайте, що розбір реальних клінічних ситуацій — важлива частина професійного розвитку медичних фахівців.  Безперервний професійний розвиток охоплює не лише діагностику та лікування основних ревматичних захворювань, а й ведення пацієнтів із супутніми станами, оцінювання ризиків ускладнень та вибір оптимальної тактики лікування. Водночас ревматологія для сімейних лікарів допомагає систематизувати знання про ревматичні захворювання, розпізнавати потенційні ускладнення та визначати, коли пацієнту потрібна консультація ревматолога.

Також, підвищення кваліфікації з ревматології допомагає лікарям актуалізувати професійні знання та застосовувати доказові підходи у щоденній практиці.

Детальніше це питання ми обговоримо 19 червня о 14:00 у ході фахової школи «Остеопороз: основи менеджменту та профілактики».

Реєструйтеся вже зараз за посиланням https://rheumatology.institute/osteoporoz-osnovi-menedzhmentu-ta-profilaktiki