Що робити, якщо клінічна картина ревматичної поліміалгії виглядає майже бездоганно, але лікування не дає очікуваного результату?
Саме з такою ситуацією зіткнулися лікарі під час ведення 75-річної пацієнтки з вираженим больовим синдромом, ранковою скутістю та високими показниками запалення.
На перший погляд усе вказувало на ревматичну поліміалгію або ревматоїдний артрит із пізнім дебютом. Проте одна знахідка під час ультразвукового дослідження повністю змінила діагностичний маршрут пацієнтки.
Цей клінічний випадок демонструє важливість онкологічної настороженості, критичного оцінювання відповіді на глюкокортикоїдну терапію та роль УЗД суглобів у пошуку альтернативного діагнозу.
На прийом до клініки звернулася пацієнтка, 75 років, зі скаргами на:
Протягом останніх 4 місяців пацієнтка спостерігалася за місцем проживання з діагнозом «ревматична поліміалгія». Однак уже на етапі збору анамнезу з'явилися кілька тривожних сигналів, які не зовсім вкладалися в типову картину ревматичної поліміалгії.
Жінці було призначено преднізолон у дозі 15 мг/добу, але на тлі терапії відзначався лише мінімальний та короткочасний ефект. Саме цей факт став важливим «червоним прапорцем», адже ми знаємо, що справжня ревматична поліміалгія зазвичай демонструє швидку та виражену відповідь на системні глюкокортикоїди.
Під час огляду відзначалися:
Водночас явних ознак симетричного поліартриту дрібних суглобів кистей виявлено не було, а при поверхневій пальпації периферичних лімфатичних вузлів шийної, пахвової та пахової груп клінічно значущої лімфаденопатії не визначалося.
Лабораторні показники були наступними:
• ШОЕ — 96 мм/год.
• СРБ — 112 мг/л.
• Ревматоїдний фактор — 84 МО/мл.
• АЦЦП — негативний.
• Гемоглобін — 102 г/л.
Здавалося б, лабораторна картина могла підтримувати діагноз ревматичного захворювання. Проте подальше обстеження змінило хід діагностичного пошуку.
Було проведено УЗД ліктьових суглобів, яке підтвердило наявність вираженого синовіту. Водночас у зоні анатомічного розташування епітрохлеарних (ліктьових) лімфатичних вузлів було візуалізовано конгломерат із кількох лімфовузлів розміром до 18 мм.
УЗ-характеристики лімфатичних вузлів мали підозрілі ознаки та не відповідали типовим реактивним змінам, тож саме ультразвукове дослідження стало тим методом, який дозволив вийти за межі очевидного діагнозу.
Зважаючи на виявлену регіонарну лімфаденопатію нетипової локалізації, пацієнтку було скеровано до онкогематолога для виключення лімфопроліферативного захворювання.
Після проведення дообстеження, включаючи КТ усього тіла з контрастуванням та біопсію лімфатичного вузла, було встановлено діагноз: дифузна В-великоклітинна лімфома з ураженням периферичних та вісцеральних лімфатичних вузлів.
Ураження суглобів у даному випадку було розцінене як паранеопластичний артрит, що клінічно імітував ревматичну поліміалгію та ревматоїдний артрит із пізнім дебютом.
Головні уроки клінічного кейсу:
• Паранеопластичні суглобові синдроми можуть випереджати маніфестацію онкогематологічного захворювання на місяці, створюючи ризик помилкової тривалої терапії глюкокортикоїдами чи імуносупресивними препаратами.
• Справжня ревматична поліміалгія демонструє швидку та майже повну відповідь навіть на невеликі дози преднізолону (15–20 мг/добу). Відсутність стійкого ефекту повинна спонукати до перегляду діагнозу та пошуку альтернативних причин запального синдрому.
• Високий титр ревматоїдного фактора у пацієнтів літнього віку має обмежену специфічність і потребує ретельної диференціальної діагностики між аутоімунною патологією, хронічними інфекціями та онкологічними захворюваннями.
• Розширений протокол УЗД суглобів має включати оцінку не лише суглобових структур, а й прилеглих м'яких тканин та регіонарних лімфатичних вузлів. Саме такі позасуглобові знахідки нерідко стають ключем до правильного діагнозу.
Цей випадок нагадує важливе правило клінічної практики: не кожен синовіт є проявом ревматичного захворювання, а не кожна ревматична поліміалгія — справжньою ревматичною поліміалгією.
У даної пацієнтки саме уважний аналіз клінічної картини, відсутність очікуваного ефекту від терапії та розширений ультразвуковий огляд дозволили вчасно виявити захворювання, що маскувалося під ревматологічну патологію.
За відсутності очікуваної відповіді на терапію ревматичної поліміалгії або при підозрі на ревматоїдний артрит із пізнім дебютом УЗД слід розглядати не лише як метод оцінки активності запалення, а й як інструмент пошуку альтернативного діагнозу. Тож, здатність побачити патологію за межами суглоба робить ультразвук одним із найцінніших методів раннього виявлення «масок» ревматичних захворювань.